项目 | 费用限额(元) | 使用年限(年) | 备注 |
髋离断假肢 | 8500(国产) | 3 | |
16000(进口) | 6 | ||
大腿假肢 | 6500(国产) | 3 | |
11000(进口) | 6 | ||
小腿假肢 | 4500(国产) | 3 | |
9000(进口) | 6 | ||
半足 | 1000 | 3 | |
肩离断假肢 | 6000 | 4 | |
上臂假肢 | 1600 | 3 | |
前臂假肢 | 1300 | 3 | |
假手 | 600 | 3 | |
矫形鞋 | 1000 | 2 | 两双(一单一棉) |
假齿 | 500 | 10 | |
假眼 | 300(一侧) | 10 | |
助听器 | 800 | 5 | |
轮椅 | 750 | 5 | |
矫正眼镜 | 500 | 5 | |
拐杖 | 150(一付) | 10 |
姓名 | 性别 | 年龄 | 居民身份证 编 号 |
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能与被鉴定人辨认的近期免冠照片(单位印章) | |||||
工伤认定 编号 |
发生工伤时间 | |||||||||
首次配置 时间 |
经认定的伤害部位: | |||||||||
上次配置 时间 |
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经 办 人 | 联系电话 | |||||||||
职工本次申请目的: 签字: 年 月 日 |
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专家组鉴定意见: 鉴定专家签字: 年 月 日 |
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市劳动鉴定委员会确认意见: 年 月 日 |