关于将部分疾病纳入职工基本医疗保险门诊规定病种管理等有关问题的通知【大政发〔20...
各区、市、县、先导区人力资源和社会保障（劳动人事）局，财政局，各医疗保险经办机构，各有关单位：
为进一步完善基本医疗保险政策，规范基本医疗保险管理，保障基本医疗保险基金安全，提高基本医疗保险基金使用效率，根据《大连市人民政府关于印发大连市职工基本医疗保险规定的通知》（大政发〔2011〕26号）要求，现就部分疾病纳入职工基本医疗保险门诊规定病种管理等有关问题通知如下：
一、关于将部分疾病纳入职工基本医疗保险门诊规定病种Ⅱ类管理问题
（一）癫痫病
将癫痫病门诊治疗纳入职工基本医疗保险统筹基金支付，具体如下：
1.界定标准
(1)依据癫痫病患者发作病史及目击者所提供的发作时的表现。典型的症状为痫性发作，包括强直-阵挛发作、意识障碍、肌阵挛等；
(2)脑电图有痫性放电;
(3)神经影像学检查脑结构异常或病变。
符合上述第(1)条情形的即可认定；上述第(1)条情形不明确，但符合上述第(2)或(3)条情形的，由临床医生认定。
2.待遇标准。癫痫病患者在门诊发生的医疗保险支付范围内的医疗费用不设起付标准，医疗保险统筹基金支付85%，年度最高支付1800元。
原开发区职工基本医疗保险纳入市级统筹时，按照《关于职工基本医疗保险市级统筹有关问题的通知》（大人社发〔2011〕212号）规定，保留癫痫病门诊规定病种待遇享受资格的人员，自本《通知》执行之日起，由门诊规定病种Ⅰ类划归为门诊规定病种Ⅱ类管理，并按本《通知》规定享受相应待遇。
3.享受期限。癫痫病患者每次享受癫痫病门诊规定病种待遇的最长期限为5年。5年后需继续治疗的癫痫病患者，需由本人提出申请，经指定医院重新评估病情确需继续治疗的，由市医疗保险经办机构核准后，可继续享受癫痫病门诊规定病种待遇。
4.定点医院。癫痫病门诊治疗定点医院为本市三级定点医院和各区市县中心医院。
（二）长效干扰素抗病毒治疗
参加职工基本医疗保险的慢性丙型肝炎患者，在门诊进行抗病毒治疗使用长效干扰素的医疗费用纳入职工基本医疗保险统筹基金支付。具体如下：
1.界定标准：
(1)血清HCV-RNA≧1.0×103拷贝／ml；
(2)ALT为正常上限的2倍；
(3)抗HCV阳性；
(4)除外其它原因。
符合上述第(1)条情形的即可认定；不符合第(1)条情形，但同时符合上述第(2)、(3)、(4)条情形的，由临床医生认定。
2.治疗方案。单用长效干扰素或联合用利巴韦林。长效干扰素每周使用1次，首次疗程为6个月，在第3、6、9个月进行血清HCV-RNA复查，对有病毒应答者，进入第二个疗程继续门诊抗病毒治疗，对没有病毒应答者或不进行复查的，终止门诊抗病毒治疗。
3.待遇标准。长效干扰素门诊抗病毒治疗的医疗费用不设起付标准，职工基本医疗保险统筹基金支付85%，月最高支付3000元，超出统筹基金月最高支付限额以上部分，由个人负担。
4.享受期限。慢性丙型肝炎患者只能享受一次由统筹基金支付的长效干扰素门诊抗病毒治疗，一次治疗期限不超过12个月。
5.定点医院。长效干扰素门诊抗病毒治疗定点医院为本市医疗保险定点传染病专科医院和二级及以上定点综合医院传染科。
6.其它待遇的享受。慢性丙型肝炎患者在享受长效干扰素门诊抗病毒治疗待遇期间，住院使用长效干扰素进行抗病毒治疗发生的医疗费用，职工医疗保险统筹基金不再支付。
（三）血管内支架植入术后门诊抗凝治疗
职工基本医疗保险参保人员实施血管内支架植入术后1年内，在门诊进行抗凝治疗发生的医疗保险支付范围内的医疗费用纳入职工基本医疗保险统筹基金支付，支付比例为85%，年度最高支付2000元。其中，享受待遇期限不足1年的，按月计算最高支付限额。血管内支架植入术后门诊抗凝治疗定点医院为本市三级定点医院及各区市县中心医院。
二、关于职工基本医疗保险参保缴费问题
本市职工基本医疗保险起始缴费时间是认定本市职工基本医疗保险视同缴费年限的截止时间。灵活就业人员缴纳职工基本医疗保险因故中断的，可补缴其中断缴费期间全部医疗保险费，且补费年限累计计入其缴费年限，但补费期间发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。灵活就业人员中断缴费后再次缴费的，从缴费到账次月起享受医疗保险待遇。职工基本医疗保险参保人员达到法定退休年龄时符合我市按月领取基本养老金条件，且在我市实际缴纳基本医疗保险费满5年以上（含补缴），并累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）达到25年的，可享受退休人员医疗保险待遇；达到法定退休年龄时，缴费年限未达到上述规定的，按本人退休前上月缴费基数一次性趸缴所差年限的基本医疗保险费后，方可享受退休人员医疗保险待遇。按规定一次性趸缴的费用全部纳入统筹基金。
三、关于住院起付标准调整问题
职工基本医疗保险参保人员年度内首次住院起付标准不变，第二次及以上住院的，住院起付标准调整为，三级医院680元（大连医科大学附属第一医院为960元）、二级医院及专科医院400元、一级医院（含治疗型家庭病床，下同）240元。其中，70岁及以上老年人年度内住院起付标准不分次数，统一调整为三级医院425元（大连医科大学附属第一医院为600元）、二级医院及专科医院250元、一级医院150元。原规定的起付标准其它事项不变，仍按照《关于贯彻有关问题的通知》（大人社发〔2011〕109号）执行。
四、本通知从2013年1月1日起执行，有效期为5年。
大连市人力资源和社会保障局
大连市财政局
二〇一二年十二月二十日
